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Orientação em Mestrado

 

 

 

 

Capítulo 27

Orientação em Mestrado

 

311. Ronaldo Faccioli – 312. Evandro Machado Lopes Filho – 313. Joaquim Pereira de Pinho – 314. Kerstin Elisabeth Werner – 315. Marcos Galan Morillo – 316. Orientação na fase inicial – 317. Supervisão de monografias.

 

 

311. Ronaldo Faccioli

Plano de Pesquisa:

Avaliação da reserva miocárdica na indicação de fístula para hemodiálise

Resumo: Justificativa - Considerando-se que: paciente portador de insuficiência renal terminal necessita iniciar programa de terapêutica dialítica. A terapêutica por hemodiálise necessita de realização de fístulas artério-venosas; A realização de tais fístulas ocasiona repercussões hemodinâmicas que podem determinar distúrbios severos ao ponto de levarem à insuficiência cardíaca; Eventualmente tal situação pode vir a inviabilizar a permanência da fístula, e conseqüentemente, a manutenção do programa de hemodiálise. Considerando-se ainda que: A terapêutica por Diálise Peritonial Contínua Ambulatorial (C.A.P.D.) vem se mostrando uma importante alternativa para alguns pacientes. A finalidade deste trabalho é: avaliar as condições clínicas e hemodinâmicas de portadores de insuficiência renal terminal candidatos a receber fístula artério-venosa; reavaliar as condições hemodinâmicas dos mesmos após a realização da fístula artério-venosa. Estudar as variações de tais condições à procura de parâmetros que possam auxiliar na escolha do melhor método. Método – Pacientes adultos de ambos os sexos, portadores de insuficiência renal crônica, com indicação de terapêutica dialítica, para os quais tenha sido indicada a hemodiálise, serão estudados previamente à realização da Fístula Artério-Venosa considerando-se: a) Aspectos clínicos: dados anamnésticos, doenças relacionadas, exame físico; b) Aspectos laboratoriais: exame hematológico e exames bioquímicos pertinentes; c) Aspectos cardiológicos (métodos não invasivos): eletrocardiograma de repouso, radiografia de tórax, ecodopplercardiograma. Tais pacientes serão reavaliados, após a realização da Fístula Artério-Venosa, sob o aspecto cardiológico não invasivo, considerando-se então o fluxo pela Fístula Artério-Venosa. Essa reavaliação será efetuada: a) após as primeiras 24 horas da realização da Fístula, visando definir as repercussões hemodinâmicas imediatas; b) após 30 dias da realização da Fístula, visando determinar a adaptação cardiológica às novas condições hemodinâmicas. Os resultados obtidos serão estudados e comparados entre si na busca de parâmetros que possam ser utilizados como indicadores prognósticos de melhor ou pior evolução do quadro cardiológico e adaptação hemodinâmica, auxiliando, portanto, na orientação da terapêutica dialítica mais adequada.

312. Evandro Machado Lopes Filho

Plano de Pesquisa:

Infusão acelerada de 750.000U de estreptoquinase no infarto agudo do miocárdio

Resumo: Justificativa - a) A SK é usada hoje no tratamento do IAM na dose de 1.500.000U administrado em infusão EV em 1 hora. Há estudos relatando benefícios semelhantes com a administração de 750.000 em 1 hora; b) Avaliar novo esquema posológico da SK EV no IAM; c) Espera-se concluir se a dose de 750.000U em infusão acelerada obtém os mesmos benefícios que a dose utilizada atualmente, o que representará um novo esquema posológico, com metade do custo. Método - 50 pacientes com IAM e indicação de trombólise, divididos em 2 grupos, sendo que o grupo I receberá 1.500.000U de SK EV em 1 hora e o Gurpo II receberá 750.000U de SK EV em 15 minutos. Serão analisados critérios clínicos e angiográficos de reperfusão, bem como fração de ejeção e grau de remodelação do VE pelo Ecobi durante a fase de internação. Serão também avaliadas as complicações decorrentes do tratamento. Análise estatística - Os resultados quantitativos obtidos nos 2 grupos serão comparados em seus valores médicos. Será considerado significativo os resultados com intervalo de confiança de 5%.

 

313.  Joaquim Pereira de Pinho

Plano de Pesquisa:

Relação entre calcificação precoce do anel mitral e osteopenia

Resumo: Justificativa – A calcificação do anel mitral está relacionada a maior incidência de arritmias e disfunção valvar. Observamos no Serviço de Ecocardiografia dessa entidade, pacientes com idade inferior a 60 anos. Método – Serão selecionados 200 pacientes com idade entre 50 e 60 anos, metade com osteopenia diagnosticada pela densitometria óssea e outra metade com densitometria óssea normal. Esses pacientes serão estudados pela ecodoplercardiografia para identificar a presença de calcificação do anel mitral e assim verificarem se existe correlação com a osteopenia e/ou osteoporose. Se essa relação existir, poderemos abordar, de maneira preventiva, indivíduos nessa situação.

 

314.  Kerstin Elisabeth Werner

Plano de Pesquisa:

Ecocardiograma de contraste na avaliação da doença coronária – valor prognóstico.

Resumo: Justificativa – Para mostrar a importância da avaliação de anomalias de perfusão do miocárdio por ecocardiografia de contraste, os efeitos fisiopatológicos da doença coronariana sobre a microcirculação miocárdica precisam ser entendidas. O coração é um órgão aeróbio, que depende quase exclusivamente da oxigenação de substratos para gerar energia. No coração normal, o fluxo sangüíneo é adequado para satisfazer a demanda elevada de oxigênio. Na ocasião de demanda elevada por trabalho aumentado como acontece por exemplo no exercício, o fluxo sangüíneo pode aumentar até cinco vezes. Este volume é a reserva coronariana. Nesta situação, as artérias coronárias e suas colaterais, que correm no epicárdio, servem como vasos de condução que oferecem pouca resistência ao fluxo sangüíneo. Deles saem os pequenos vasos intramurais em ângulo de quase 90 graus, terminando numa estrutura reticular muito densa com ca. 4000 capilares/mm2, a microcirculação miocárdica. É aqui onde o fluxo sangüíneo é regulado através de esphincteres pré-capilares, dependendo das necessidades do miocárdio.

A pressão intramiocárdica é determinada principalmente pela pressão do ventrículo durante o ciclo cardíaco e assim a maior parte do fluxo sangüíneo ocorre durante a diástole. Uma taquicardia pode então diminuir o fluxo pelo encurtamento da diástole. As forças compressivas são maiores na zona subendo-cárdica, onde o fluxo é muito baixo.

Enquanto o fluxo sangüíneo em repouso é normal até que uma estenose coronária se torna muito severa (>80%), a reserva coronariana já começa diminuir quando a estenose atinge ca. 50%. Com estenose menor de 40-50%, o fluxo sangüíneo é normal durante o exercício. Quando a artéria é completamente obstruída, a área alimentada sofre isquemia, apesar de que a periferia pode receber fluxo de vasos colaterais de outra artéria coronária não obstruída. Se a artéria permanece ocluída por um tempo suficiente, ocorre necrose nesta área. A verdadeira área em risco porém é geralmente menor por causa de abertura de colaterais e dupla alimentação do leito capilar. Com a reabertura de uma artéria coronária fechada necrose pode ser evitada, mas observa-se freqüentemente o fenômeno de “atordoarão” (stunning), o que é a depressão pós-isquêmica do miocárdio com performance mecânica reduzida, que pode durar horas até dias. Porém, a microcirculação do miocárdio atordoado permanece intacta, enquanto é destruída na necrose. Outro fenômeno observado recentemente é o miocárdio hibernado (hibernation). O fluxo sangüíneo da microcirculação nesta situação é suficiente para garantir a viabilidade do miocárdio mas não é suficiente para manter a função contrátil.

No miocárdio isquêmico e no reperfundido existem heterogeneidades da perfusão intramural e entre várias regiões. A demonstração destas heterogeneidades tem estimulado o desenvolvimento de várias técnicas diagnósticas para a avaliação do funcionamento da microcirculação do miocárdio.

Regiões do miocárdio com distúrbios da microcirculação no repouso ou durante o exercício ou a estimulação farmacológica podem ser detectadas por técnicas radioisotópicas, ou seja, scintigrafia com Tálio ou Technetium (a scintigrafia sestamibi), que podem definir a extensão e severidade da área malperfundida. O método com Tálio é o mais freqüentemente usado, basicamente por causa da avaliabilidade do equipamento a confiabilidade, que supera a do sestamibi. Mas o “Myocardial uptake” destes agentes é parcial e influenciado pelo fluxo. Por causa da resolução espacial pobre a medida exata da área anormal ou a definição de diferenças no fluxo transmural é difícil. Também trata-se de um método indireto para medida do fluxo porque o enriquecimento do tecido com a substância e avaliada e não a substância enquanto se encontra no vaso. Outras desvantagens incluem custos elevados do equipamento e a necessidade de cuidados especiais para poder trabalhar com agentes radioativos.

A positron emission tomography (PET) mede a perfusão e o metabolismo ao mesmo tempo e até agora mostrou ser o método mais confiável para a avaliação da microcirculação. Na situação da diminuição do fluxo sangüíneo o coração começa usar glicose invés de ácidos gordurosos como fonte de energia. Assim em locais mal-perfundidos ocorre uma utilização alta de glicose. A relação entre a utilização de glicose e o fluxo sangüíneo é um sinal altamente confiável de miocárdio viável. Usa-se neste exame Glicose marcada, a 18 fluorodesoxyglicose (18FDG). As desvantagens deste exame são os custos muito elevados, a não portabilidade do equipamento e a necessidade de ter um “on-site-ciclotron” para a produção da 18FDG.

Em resposta a estas limitações novos métodos foram desenvolvidos, entre eles o Ecocardiograma de esforço e de contraste. O uso de Ultra-som tem várias vantagens sobre os métodos radiológicos, porque é simples de fazer, um exame não invasivo, não tem necessidade de exposição ionizante, é menos caro e demora menos tempo do que outros procedimentos.

No Ecocardiograma de estresse se aproveita o fato de que em miocárdio com reserva coronária diminuída a contratilidade sob estresse é diminuída. Utilizando Dobutamina em concentrações crescentes de 10-40microg/kg de peso e, se necessário Atropina, a freqüência cardíaca é aumentada até a freqüência máxima ou submáxima dependente da tolerância do paciente. A diminuição da contratilidade é observada nos 3 cortes basais: a visão 4 câmeras, transversal e longitudinal. Cada um destes cortes é dividido em 6 segmentos. Na doença coronariana observa-se a perda de contractilidade nos segmentos relacionados com a artéria coronária que fornece  o fluxo para este segmento. Porém, o Ecocardiograma de esforço é um método indireto para a demonstração do distúrbio de microcirculação. Isto se mostra por exemplo no estado de hibernação do miocárdio, quando a acinesia do miocárdio pode não melhorar com a aplicação da Dobutamina e assim pode ser diagnosticada como área necrótica. O objetivo do Ecocardiograma de contraste é o de demonstrar as regiões do miocárdio com alterações da microcirculação que podem melhorar com tratamento de angioplastia ou revascularização. O contraste usado no Eco consiste de microbolhas que contém um componente gasoso dentro de uma bolha líquida, a combinação mais eficaz em refletir o ultra-som. Eles permanecem no espaço intravascular sem penetrar para o espaço intracelular e assim tem um relacionamento direto com o fluxo no miocárdio. Na Ecocardiografia as alterações de fluxo transmural se mostram então como diminuição da intensidade da imagem. Além das alterações da contractilidade demonstrada pelo Eco de estresse o estado dos vasos de condução na cinecoronariografia teria então outra medida para avaliação da área em risco na oclusão de um vaso, uma medida mais exata, porque mostra exatamente o que vai levar ao infarto: a interrupção da microcirculação. A aplicação clínica tem sido limitado até agora por falta de solução de problemas técnicos.

Um dos problemas foi a disponibilidade de contraste com tamanho das bolhas suficientemente pequenos para possibilitar a passagem pulmonar e que não ocluíssem os pequenos capilares. Ao mesmo tempo tinham que permanecer estáveis por um tempo suficiente para poder realizar o exame. Assim, na maioria dos estudos realizados, o contraste foi injetado diretamente nas artérias coronarianas do coração esquerdo. Usando fases gasosas mais estáveis e produzindo contraste com o tamanho das bolhas de menos de 6µ este problema foi resolvido recentemente. Novos padrões precisam ser estabelecidos para o uso endovenoso dos novos contrastes agora no mercado, que tem o tamanho de eritrócitos e estabilidade prolongada. Além da produção de contraste foi importante a melhora da imagem produzida. Um desafio foi a diferenciação do ruído do tecido miocárdico do ruído produzido pelo contraste. Tem se mostrado que as bolhas do contraste são capazes de emitir “segundas harmônicas”. Isto quer dizer que se eles estão atingidos pelo transducer do ultra-som com uma freqüência de 2.5 MHz, eles devolvem o som com uma freqüência de 5 MHz, enquanto o tecido do miocárdio responde com a freqüência mantida em 2.5 MHz. Com a detecção destas segundas harmônicas o equipamento pode diferenciar o fluxo intramural do tecido. Mas, este efeito só é significativo quando se usa forças mais altas em torno de 150 dB, que já se mostraram seguras para o uso clínico em outros estudos. Infelizmente no uso deles o próprio ultra-som destrói as bolhas. Porém, foi desenvolvido o triggered imaging.

Aí nós não vemos mais a imagem em “real-time” mais só a cada segundo ou terço ciclo cardíaco para permitir ao contraste depois da destruição encher o sistema capilar novamente. O Power Doppler Imaging então é outra inovação que pela detecção do movimento do miocárdio e sua coloração permite a melhor diferenciação de ruídos emitidos por outros tecidos em pacientes “difíceis” de sonografar, um problema muito comum em pacientes coronarianos. As perguntas que nós estamos tentando responder neste estudo serão:

O que é que o Ecocardiograma de contraste acrescenta no diagnóstico do paciente coronário crônico em termos de prognóstico do resultado do tratamento?;

Como é o estado de perfusão nas áreas que mostram distúrbios da motilidade?; A avaliação da área em risco difere da avaliação no Eco de esforço e da cinecoronariografia?

A melhora após tratamento corresponde a melhora prognosticada?; Na aplicação do contraste tem efeitos colaterais;

O que se mostra como dosagem ideal na aplicação do contraste e qual seria o ajustamento ideal do aparelho de ultra-som?.

Finalmente queremos provar a superioridade da combinação Eco de esfoço e Eco de contraste sobre o uso do Eco de esforço sozinho tendo como exame de referência a cinecoronariografia.

Método e Casuística – Pretendemos incluir neste protocolo 30 pacientes com indicação para realizar uma cinecoronariografia por angina típica e/ou teste de ECG de esforço positivo, com ou sem infarto prévio. Os pacientes serão submetidos ao Ecocardiograma de estresse com aplicação de Dobutamina sem e com aplicação de contraste. As áreas com alterações de motilidade serão definidas e quantificadas em tamanho e número. As áreas com alteração da microcirculação miocárdica serão quantificadas e definidas também. Os resultados serão comparados. Os pacientes serão submetidos em seguida à cinecoronariografia e os resultados serão comparados e relacionados aos achados no Ecocardiograma de estresse e de contraste. Em pacientes submetidos a angioplastia, tratamento cirúrgico ou clínico os exames de Eco serão repetidos após o tratamento, podendo assim ver o valor predicativo dos exames. Em pacientes com infarto prévio compararemos também a área de acinesia por infarto e a área com perfusão mantida. Observaremos queixas relacionadas pelo paciente durante o exame e alterações na pressão arterial e no ECG. Relataremos a dosagem do contraste encontrada a ideal para conseguir a melhor imagem tal como o ajustamento do equipamento usado.

 

 

 

 

315.  Marcos Galan Morillo

Plano de Pesquisa:

Ergo-espirometria na avaliação cardiopulmonar do fumante.

Resumo: Justificativa – É evidente a influência maléfica do hábito de fumar ao organismo humano. O principal sistema atingido é o cardiopulmonar. A pesquisa procura avaliar a influência do cigarro na aptidão cardiorespiratória durante o exercício em indivíduos “saudáveis”. Método – Estudar 200 pacientes do sexo masculino com idade entre 20 e 40 anos em quatro grupos, semelhantes quanto a idade e atividade física diária, sendo três de fumantes de 10 a 20, 20 a 30 e 30 a 40 cigarros/dia e o quarto de não fumantes. Esses pacientes submetidos à ergo-espirometria e oximetria associada, terão determinados diretamente o limiar anaeróbico, o consumo máximo de oxigênio e a reserva ventilatória. O resultado encontrado nesses três grupos permite quantificar a influência do hábito de fumar e o número de cigarros fumados, na aptidão cardiopulmonar. O interesse maior nesse estudo é estimar o quanto a ergo-espirometria pode ser útil como método auxiliar para revelar evidências que ajudem no incentivo para se deixar de fumar.

 

316. Orientação na fase inicial

Por força Estatutária, orienta a fase inicial de todo aluno da Pós-Graduação do Hospital Jaraguá, juntamente ao Coordenador do Curso, até que cada um deles acerte com seu Orientador definitivo e seu plano de pesquisa seja aprovado pela Comissão de Graduação. Orientou nessa fase os mestres Silvestre Savino Neto e Márcia Sacramento Cunha que concluíram o curso em 1994 e 1997 respectivamente. Atualmente, encontram-se nessa fase os seguintes alunos: Ana Paula Abate, Celita Akiko Yoshikawa, Eduardo Barreto de Souza Neto, Fernando Augusto Coimbra Regis, Fernando Cézar Franco, Izo Helber, José Osvaldo Moreira, José Roberto Portante, Márcio Fernando Maciel da Rocha, Martino José Piatto, Paulo Adolpho Leie e Silvestre de Araújo Gonçalves.

 

317. Supervisão de monografias

A monografia exigida ao término do último ano de estágio da Residência Médica em Cardiologia do Hospital Jaraguá com apresentação escrita, exposição oral, argüição e defesa, perante comissão examinadora constituída de três membros academicamente titulados abriu uma oportunidade para no Curso de Pós-Graduação em Medicina o aluno treinar sua capacidade de orientar o mais jovem no seu preparo. Assim, indicamos o tema a ser estudado e acompanhamos permanentemente as atividades, do orientando e do orientador, quanto a elaboração das diversas fases do trabalho até mesmo no que diz respeito a exposição, argüição e defesa, do ponto de vista formal e de sua essência.

Os dois casos em tais condições são os seguintes:

 

Isquemia Miocárdica Assintomática (conceitos atuais, estratégia diagnóstica e bases terapêuticas) – Residente Renato César D’Ambrósio, Orientador Ronaldo Faccioli, 1997 (Doc. 302).

 

Calcificação do Anel Mitral – Residente Joaquim Pereira de Pinho Júnior, Orientador Israel Gomes Ribeiro, 1997 (Doc. 303).