7. Mestrado – 8. Doutorado – 9. Pós-Doutorado: Bolsa de Estudos da Fundação Alexander von Humboldt na Alemanha

 

 

1. Mestrado

Fez Curso de Pós-Graduação em nível de Mestrado no Departamento de Fisiologia do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo, de 1980 até 1987 quando, em 11/06/87, concluiu com a Defesa da Dissertação intitulada Contratilidade cardíaca e vasodilatação reflexa, sendo aprovada com Distinção grau 10. Foi seu orientador o Professor Doutor Oswaldo Ubríaco Lopes. (Doc. 96)

Para ingressar no Mestrado submeteu-se a Exame de Seleção que constava de prova eliminatória de Fisiologia, que exigia no mínimo nota sete, prosseguindo com prova de Matemática e de Estatística com duas questões e consulta livre; Entrevista e Prova de Inglês (Doc. 188).

Exame de Qualificação – Foi feito após o término da obtenção dos créditos, constou da elaboração de monografia intitulada Hemodinâmica das Valvopatias Mitrais e Aórticas e de  Aula teórica sob o título: Edema, sorteado com antecedência de trinta dias de uma lista de vinte temas e apresentada para a Comissão Examinadora constituída pelos Professores Doutores: Max Grinberg, Irineu Velasquez e Oswaldo Ubríaco Lopes. (Doc. 73)

Elaboração da Dissertação – Freqüentava o laboratório de fisiologia e acompanhava as pesquisas ali desenvolvidas. Participou de um trabalho com seu orientador sobre Estimulação Hipotalâmica em cães, observou que, enquanto anestesiados, ocorria arritmia cardíaca e simultaneamente a resistência vascular periférica diminuía, daí surgiu a idéia de estudar o mecanismo que levava a essa vasodilatação, se estaria ligada a alteração da freqüência ou contratilidade cardíaca e daí desenvolveu a dissertação intitulada Contratilidade Cardíaca e Vasodilatação Reflexa.

 

 

Comissão Examinadora da Dissertação: esta era constituída pelos Professores Doutores: Luís Venere Décourt, Pedro Gaspar Guertzenstein, Oswaldo Ubríaco Lopes (Presidente) e Paulo Jorge Moffa (Suplente).

 

1. Doutorado

Prosseguiu sua Pós-Graduação em 1988, em nível de Doutorado, na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, tendo como orientador o Professor Doutor Paulo Jorge Moffa. (Doc. 110)

Exame de seleção – Para matricular-se no Curso de Pós-Graduação a nível de Doutorado fez Entrevista e Exame de Proficiência em francês com exigência de, no mínimo, nota sete.

Obtenção de créditos – Cursou as disciplinas oferecidas, concluindo com conceito “A”, o número total de créditos exigidos.

Exame de Qualificação – Para esse exame, em 24.07.89, a candidata fez a apresentação oral de três artigos de cardiologia recentemente publicados; sobre o qual fez análise crítica perante a Comissão Examinadora constituída dos Professores Doutores: Munir Ebaid; Pedro Carlos Piantino Lemos, Max Grinberg, tendo como Suplentes, Charles Mady e Noedir A.G. Stolf. (Doc. 110)

Elaboração da Tese – A experiência clínica revela grande dificuldade na indicação cirúrgica para o tratamento do paciente com estenose valvar aórtica. É difícil para o médico e inaceitável para o doente, uma operação quando, não há sintomas, além de que ainda não existe substituto valvar ideal. Por outro lado, o risco de vida que o paciente corre é muito grande. Dentro da linha de pesquisa adotada, o aumento da pressão intraventricular causado pela estenose aórtica, aumenta ainda mais durante o esforço físico e, pelo estímulo dos mecanorreceptores aí localizados, ocorre uma série de alterações hemodinâmicas estudadas anteriormente nessa linha de pesquisa, que, precipitou o aparecimento de sintomas. Assim nasceu a idéia de estudar o paciente com estenose aórtica grave e assintomática, através do teste ergométrico, de maneira a desencadear sintomas ou sinais ainda não apresentados no repouso e poder avaliar a reserva miocárdica.

Defesa da Tese – A Tese de Doutorado intitulada: Estenose aórtica assintomática – avaliação pelo teste de esforço, foi defendida em 02.10.90, perante a comissão examinadora constituída pelos seguintes Professores Doutores: Paulo Jorge Moffa (Presidente); Giovanni Bellotti;

 

Maurício Rocha e Silva; Max Grinberg; Noedir Stolf e, como suplentes, Munir Ebaid e Pedro Carlos Piantino Lemos. (Doc. 196)

Carta do Prof. Dr. Oswaldo Ubríaco Lopes – Após a defesa de tese de Doutoramento recebeu, de seu orientador do Mestrado, a carta que é transcrita a seguir: (Doc. 200)

Prezada Marisa: Foi uma grata surpresa estar em sua casa no dia de seu doutoramento. Você estava tão segura, confiante, radiante. Eu e Almira ficamos deliciados.

É provável que tenhamos crescido e amadurecido muito os dois nesses anos que passaram, mas você certamente cresceu mais, desabrochou, mãe, médica, cientista. Tem o ar das pessoas que chegaram lá, uma segurança tranqüila como convém às mães que só tem meninos soltos por aí… Toda experiência é boa ou até muito boa. Aprendemos juntos, erramos juntos. Provavelmente, ou melhor certamente, errei muito mais do que você. O orientador era meio inseguro. A orientada provou que era da melhor qualidade.

Como tentei explicar acima, foi uma conversa dessas que a gente não quer nem interromper. Uma mulher inteligente, explicando aos amigos o que fez e como fez, dona de seu terreno, segura de si. Como dizem os jovens de hoje, valeu!

Poderia terminar dizendo que espero que você continue assim, mas seria meio bobo. Exatamente porque você chegou onde chegou, com a segurança que tem, vai continuar firme, afinal segurança não é gripe e força interior, não carece de votos para aparecer.

Receba meus sinceros cumprimentos. Ficamos orgulhosos de você, estou certo que o futuro lhe será justo (de justiça não é favor, é o que a pessoa merece e você merece tanto) como convém a uma pessoa que conquistou no mundo o seu lugar.

Carinhosamente, seu perdido e (ex)-orientador (Assinatura)

 

1. Pós-Doutorado: Bolsa de Estudos da Fundação Alexander von Humboldt na Alemanha

Recebeu da Fundação Alexander von Humboldt uma Bolsa de Estudos de Pós-Doutorado, de 1^o de setembro de 1992 a 30 de março de 1993, cujo pré-requisito é: título de Doutor, idade inferior a 40 anos, aceitação de professor alemão e Plano de Estudo a ser executado na Alemanha, apreciado pela Fundação. Após aprovação, participou do Serviço do Prof. Herbert Imig no Allgemeinen Krankenhaus Harburg II. Chirurgische Abteilung in Hamburg. (Doc. 211)

 

Plano de Estudo apresentado para seleção

Tema: “Aortic Clamping Consequences in the Heart”

Objetive – Aortic surgery is well stablished as treatment of abdominal aortic aneurysm and aortoiliac oclusive disease. With improvement of operative and anesthetic techniques, hospital mortality for eletive abdominal aortic surgery has dropped below 5% in most reported series in last years. Despite this accomplishment, myocardial infarction still accounts for over 50% of the postoperative deaths.

The effects of aortic cross-clamping on lower extremity blood flow and in other organs have been of interest to vascular surgeons. In addition to producing changes in hemodynamic parameters, cross-clamping of the aorta also causes changes in renal blood flow and affects the release of renin. After aortic declamping, severe hypotension has been observed and various mechanisms have been offered to explain this so-called “declamping phenomenon”. Observations in patients undergoing resection of ruptured aortic aneurysm have shown a wash out acidosis immediately following declamping. This has been shown to be detrimental to cardiac performance. It seems that of all the events which follow declamping, the cardiac manifestations appear to be most important. These have received much attention because of recent developments in intraoperative monitoring devices.

Myocardial ischemia occurs when there is na imbalance between myocardial oxygen supply and demand, and it is predominantly subendocardial. The major determinants of myocardial oxygen demand, which may change marwedly under the influence of various surgical and anesthetic techniques, are ventricular volume (preload), heart rate, and myocardial contractility. Testing the significance of these determinants, McDonald et al. showed the best indicator of myocardial oxygen demand was peak developed tension multiplied by heart rate. Recently. it has been shown that rate pressure product (RPP), i;e., heart rate times systolic arterial pressure, correlates well with MVO₂, and ischemic electrocardiographic changes are more common when RPP exceeds 15,000-20,000.

Systemic arterial pressure, cardiac output, and ventricular filing pressure are used to reflect myocardial function. In a patient with normal ventricular function, however, cardiac output is far or dependent on the effects of peripheral factors on ventricular preload and afterload than on central factors such as the contractile state of the myocardium. Only recently have the effects of afterload been considered significant in left ventricular failure.

The hemodynamic effects of aortic cross-clamping on the lower extremities are well known. Myocardial effects of abdominal aortic cross-clamping. however, received little attention until 1968. when Perry reported decreased cardiac output in dogs and variable hemodynamic changes in patients undergoing abdominal aortic surgery. Since most patients who have aortic atherosclerotic disease have a high incidence of atherosclerotic heart disease, the major question is to what extent aortic cross-clamping detrimental to the myocardium in the perioperative period?

Recently. a number of studies have documented hemodynamic changes during aortic cross-clamping. Despite these reports, confusion still exists conceming the magnitude of these changes and their significance in determining operativemorbidity and mortality. Furthermore, the influence of various forms of anesthetic agents on cardiac output and hemodynamic parameters during aortic clamping is unclear. Finally, indications for routine use of the Swan-Ganz catheter in aortic surgery have not yet been clarified and more recently the profit that the intraoperative ecodopplercardiogram can produce. The research project deals with  hemodynamic alterations during aortic clamping and decamping, that occur in the heart during the surgery of aortic aneurysm.

The project aims at improving care methods during the surgery in order to obtain a better post operative evolution.

Methods – The project will be applied to a significant number of patients with surgical indication of aneurysm with or without previosly heart-disease. Prior to induction of anesthesia, a standard 12-lead ECG can be obtained and recorded.

Swan-Ganz pulmonary artery catheter for measurement of central venous pressure (CVP), pulmonary artery pressure (PAP), and pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) and catheter for systolic radial artery pressure (SAP). Pressures can be recorded continuously. Heart rate (HR) was determined by the electrocardiogram. Cardiac output (CO) can be measured in triplicate by the thermodilution method using a computer.

Cardiac index (CI) can be calculated by dividing cardiac output by body syurface area (BSA) and stroke index (SI) by dividing CI by heart rate. Left ventricular stroke work index (LVSWI) can be calculated from the AP, PCWP, and SI using.

LVSWI (g x m/m²) = 1.36 (AP   PCWP)  x Si

                       100

Systemic vascular resistance (SVR) (dynes x see/em   5) can be calculated by

SVR = AP – CVP  x 80

CO

Rate pressure product can be calculated by multiplying SAP by HR.

A transesophagead two dimensional echocardiograph will also be used to evaluate the heart-chambers segments of ascending and descending aorts, artery coronaries (right and left) pulmonar veins and cava veins. A Doppler may be added to the system envisaged, in order to evaluate heart contratility and the dimension of the left ventricule the ejection fraction as well as to establish the pressure in the right and left ventricules, the left atrium, the pulmonar artery and vein.

Baseline hemodynamic measurements of HR, SAP, AP, PAP, PSWP, CVP, and CO can be taken and after induction of anesthesia 5 mm before as well as 5 and 30 min after infrarenal clamping of the abdominal aorta. A 12-lead ECG, can be taken with each set of hemodynamic measurements by ECO, and Swan-Ganz.

Hemodynamic data obtained 5 min before and after aortic cross-clamping can be analyzed by Student’s t test for paired data. We can select the best method to use routinely.

Expected Results – Data from a number of investigations have shown an increased systolic blood preassure, peripheral vascular resistance, and decrease cardiac index during infrarenal aortic cross-clamping. Despite the propensity for these changes, they can be mitigated by strict attention to the rate pressure product during halothane anesthesia with nitroglycerin as an adjuvant.

Other authors do not indicate that aortic cross-clamping precipitates myocardial ischemia in patients with normal preoperative ventricular function. We will study when the hemodynamic monitoring may be a helpful guide to fluid management. We will study patients with good ventricular function and also patients with multifactorial cardiac risk.

Goldman et al. identified nine independent significant correlates of life-threatening and fatal cardiac complications. The multifactorial index (with a maximum of 53 point) is an estimate of cardiac risk independent of surgical risk. Patients with scores over 13 warrant extensive preoperative medical evaluation, and those with scores over 26 should have only life-saving surgical procedures performed. In 1001 patients studied, preoperative evidence of congestive heart failure, recent myocardial infarction (less than 6 months), frequent premature ventricular contraction (greater than five per minute), rhythms ither than sinus or premature arterial contractions, and age over 70 years were associated with significant increased cardiac risk, while the old myocardial infarction, bundle branch block, hypertension, stable angina, and nonspecific ST – ant T-ware changes were not useful in assessing risk. Previous studies have not classified patients in sufficient detail as to cardiac risk. Therefore serious doubt is raised about the need for a hemodynamic monitoring during surgery in patients with normal preoperative ventricular function.

This research program will hoperfylly be very useful in Brazil, where it would be almost impossible to be completed since aneurysm – operations are most often carried out only in emergency situations.

We have very close relation with J. J. Bergan. He’s my father friend since many years ago. He shayed with all his family, at my home, for many times. So, this project was made overlap his researches in his own country.

References

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Wilkinson, C. J.; Roberts, A. J.; Wade. L.; Bergan, J. J.; Yao, J. S. : Hemodynamic measurements during aortic cross – Clamping in Bergan, J. J.; Yao, J. S. T. – Surgery of the aorta and its body branches. Ed. Grume & Straton, New York, 1979, p. 29.

 

Visita ao Centro de Pesquisa da Siemens em Erlangen – A convite da Siemens do Brasil, durante a Bolsa de Estudos em Hamburg, visitou o centro de pesquisa daquela empresa em Erlangen na Francônia. Na ocasião teve oportunidade de ver e obter uma cópia da carta de Röentgen pedindo aquela empresa colaboração para suas pesquisas. Esse fato resultou em dois artigos ilustrados com o referido documento.

Röentgen – Carisma-formação do médico, 13 (1/2): 67, 1993. (Doc. 191)

Sesqüincentenário de Röentgen – Suplemento Cultural do Jornal da APM, nº 98, junho/1995. (Doc. 199)